Farmacotherapie bij duiven en siervogels

Een moeilijke opdracht, zowel voor de praktijkdierenarts als voor de producenten van geneesmiddelen voor deze minor species

Dierenarts Guy Werquin

De kosten die nodig zijn voor onderzoek en ontwikkeling om aan het toenemende aantal eisen op het gebied van kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van de geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik te voldoen, leiden tot een geleidelijke verschraling van het aanbod aan toegelaten geneesmiddelen voor diersoorten en therapeutische indicaties met een kleiner economisch belang. Vooral voor minor species als duiven en siervogels wordt het steeds moeilijker om binnen de wettelijke bepalingen over geschikte geneesmiddelen te beschikken.

Een vergund geneesmiddel: garantie voor veiligheid en werkzaamheid

Om de werkzaamheid en veiligheid te kunnen garanderen moeten industrieel bereide geneesmiddelen een vergunning voor het in de handel brengen (VHB) bezitten. De VHB wordt door de bevoegde overheden verstrekt nadat een panel van Europese experten het dossier dat door de aanvrager (de firma) wordt ingediend, heeft beoordeeld. In dat dossier worden alle gegevens en studies opgenomen die een risicoanalyse mogelijk maken en waarop de therapeutische indicaties, de toedieningsmethodes en de optimale opvolging zijn gebaseerd.

Het dossier beperkt zich niet tot een evaluatie van het actief bestanddeel, ook de kwaliteit van de primaire verpakking, de stabiliteit bij bewaring en bij gebruik worden geëvalueerd. Zo wordt de stabiliteit van de farmaceutische vorm en verpakking van geneesmiddelen beoordeeld bij verschillende omgevingstemperaturen en luchtvochtigheden.

De belangrijkste punten van deze risicoanalyse zijn samengevat in een evaluatierapport voor het publiek (EPAR of European public assessment report). De gegevens die het goed gebruik van het geneesmiddel garanderen, zijn opgenomen in de “Samenvatting van de Kenmerken van het Product” of SKP. Dit document is de referentie voor de gebruiker om haar/zijn therapeutische keuze op te baseren.

De vergunninghouder is daarenboven verplicht om voor zijn vergunde geneesmiddelen alle nevenwerking te registreren via een farmacovigilantiesysteem, en hieromtrent op gedefinieerde tijdstippen aan de overheid te rapporteren via PSUR’s (Periodic Safety Update Report). Voor antimicrobiële middelen bijvoorbeeld wordt nagegaan in welke mate antimicrobiële resistentie de werkzaamheid van producten die reeds in de handel zijn, ondermijnt. Wanneer dit zo is, zullen de aanbevolen doseringen eventueel verhoogd moeten worden.

Kortom, de effectiviteit, kwaliteit en veiligheid van vergunde geneesmiddelen wordt streng gemonitord, niet enkel tijdens het voorafgaande registratieproces, maar ook continu daarna tijdens het gebruik van de geneesmiddelen in de praktijk.

Wat met de minor species of minor species en minor indications (MUMS)

In de veterinaire sector moeten heel wat verschillende diersoorten behandeld worden, met een zeer gefragmenteerde markt tot gevolg. Daarvoor zijn er grote investeringen nodig om de vergunningen voor diergeneesmiddelen die verleend zijn voor de ene diersoort uit te breiden voor een andere diersoort. Bovendien zijn de prijzen van diergeneesmiddelen doorgaans aanzienlijk lager dan die van geneesmiddelen voor menselijk gebruik. De omvang van de veterinaire farmaceutische industrie is slechts een fractie van de omvang van de farmaceutische industrie voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Daardoor zijn weinig bedrijven nog bereid om te investeren in geneesmiddelen voor minor species als duiven of siervogels, waardoor het aantal vergunde geneesmiddelen zeer beperkt is. In België zijn voor niet-voedselproducerende duiven nauwelijks 17 geneesmiddelen vergund, hiervan kunnen er slechts een vijftal ingezet worden voor voedselproducerende duiven.

Tabel 1: Overzicht van de geregistreerde geneesmiddelen voor voedselproducerende duiven en niet-voedselproducerende duiven in België

A)     voor voedselproducerende duiven

AMOXICURE® – Oropharma – amoxicilline – Wachttijd Vlees: 60 h COLOMBOVAC PMV® – Zoetis COLUMBA® – Pharmagal Bio – paramyxovirus (Co) NOBILIS PARAMYXO P201® – Intervet Int via MSD AH – paramyxovirus (Co) PHARMAVAC PHA® – Pharmagal Bio

B)     voor niet-voedselproducerende duiven

AMOXICURE® – Oropharma – amoxicilline AVICAS® – Oropharma – febantel COLUMBA® – Pharmagal Bio – paramyxovirus (Co) COXI PLUS® – Oropharma – sulfamides EUTHOXIN 500 mg/ml® – Chanelle MERANOX 25mg/ml® – Avimedical NOBILIS PARAMYXO P201® – Intervet Int via MSD AH – paramyxovirus (Co) ORNICURE 150 mg/g® – Oropharma – doxycycline PHARMAVAC PHA® – Pharmagal Bio R-12® – Acme – nicarbazine RELEASE 300 mg/ml inj opl® – WDT SPARTRIX compr® – Elanco – carnidazole T61® – Intervet – Embutramide Mebezoniumjodide THERAPRIM pot® – Oropharma – trimethoprim THERAPRIM sachet® – Oropharma – trimethoprim TRICHO PLUS® – Oropharma – ronidazole TRICHOCURE® – Oropharma – ronidazole

(Bron: FAGG geneesmiddelendatabank voor diergeneeskundig gebruik)

Oropharma, het farmabedrijf dat een dertigtal jaar geleden opgestart werd door professor Patrick De Backer, is registratiehouder van ongeveer de helft van de in België vergunde geneesmiddelen voor duiven en siervogels. Het bedrijf, dat deel uitmaakt van de groep Versele-Laga, marktleider in voeding en verzorgingsproducten voor vogels, investeerde de laatste jaren zwaar om de registratiedossiers in regel te houden met de steeds strengere normen waaraan wetenschappelijke studies, productiemethodes en stabiliteitstesten moeten voldoen.

In januari 2022 wordt de EU Verordening 2019/6, de nieuwe Europese wetgeving betreffende Geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik, van kracht. Ook deze nieuwe regelgeving zal bijkomende inspanningen van de farmaceutische industrie vergen. Naast de enorme investeringen die het in de handel brengen of houden van geneesmiddelen voor minor species met zich meebrengen, zorgen ook nog andere factoren ervoor dat de industrie eigenlijk onvoldoende return on investment kan realiseren met geneesmiddelen voor duiven en siervogels.

Uit recente bevragingen (Goossens 2018) blijkt dat duivenmelkers ook geneesmiddelen verkrijgen via andere kanalen dan de dierenarts of apotheker. Vaak betreft het niet-geregistreerde geneesmiddelen, waarvan de werkzaamheid, veiligheid en stabiliteit niet aangetoond werd. Aangezien dit beschouwd wordt als illegale praktijken, zijn er over dit fenomeen slechts weinig concrete cijfers bekend, maar tussen de lijnen door worden hier wel meldingen van gemaakt op diverse websites en fora voor de duivenliefhebber. Verder worden er, zowel in België als in andere landen, via internet ook geneesmiddelen aangekocht vanuit het buitenland. Dit kan gevaarlijk zijn voor de gezondheid van de duiven, aangezien de exacte samenstelling van deze producten vaak onbekend is (Scullion en Scullion, 2002). Bovendien is de aankoop van geneesmiddelen via internet, ook voor eigen gebruik, verboden wanneer deze in België een medisch voorschrift vereisen, niet vergund zijn of gebonden zijn aan speciale regels. Dit is bijvoorbeeld het geval voor antimicrobiële middelen, psychotrope stoffen, verdovende middelen en hormonen. De straffen die staan op het overtreden van deze wetgeving zijn geldboetes en inbeslagname van de goederen.

Een van de doelstellingen van de nieuwe Europese wetgeving is trouwens om krachtdadiger op te treden tegen de illegale online-verkoop van diergeneesmiddelen, onder meer door een algemeen verbod om voorschriftplichtige geneesmiddelen online aan te bieden.

Daarnaast nemen dierenartsen zelf soms hun toevlucht tot het onwettelijk off-label gebruik van diergeneesmiddelen geregistreerd voor andere diersoorten terwijl bijvoorbeeld een vergund therapeutisch alternatief in België beschikbaar is.

In dit artikel wordt daarom dieper ingegaan op de uitzonderlijke voorwaarden die de dierenarts in de mogelijkheid stellen om een geneesmiddel in te zetten voor andere diersoorten en/of indicaties dan die opgenomen in de officiële SKP.

Het cascadesysteem: mogelijkheden en voorwaarden

Door het beperkte aanbod vergunde geneesmiddelen voor duiven zijn dierenartsen soms genoodzaakt geneesmiddelen toe te dienen buiten de bepalingen die in de SKP opgenomen zijn. Wettelijk is dit mogelijk binnen het cascade- of waterval-systeem (KB van 14 dec 2006, art. 230 & 231). Het watervalsysteem biedt aan de behandelende dierenarts de mogelijkheid om af te wijken van het strikte gebruik van in ons land geregistreerde geneesmiddelen. Zo is het enerzijds mogelijk om een geneesmiddel voor een andere diersoort of voor een andere aandoening te gebruiken. Anderzijds kan de dierenarts ook een diergeneesmiddel dat vergund is in een andere Europese lidstaat, een geneesmiddel voor menselijk gebruik en zelfs een magistrale bereiding voorschrijven.

• Geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik met een vergunning in een andere Europese lidstaat. Om deze geneesmiddelen te kunnen gebruiken, moet de dierenarts de bestelling plaatsen bij een vergunde groothandelaar-verdeler of een officina-apotheker.
• Geneesmiddelen voor humaan gebruik. Om deze geneesmiddelen te kunnen gebruiken, moet de dierenarts de bestelling plaatsen bij een officina-apotheker.

Of de dierenarts binnen het cascadesysteem een diergeneesmiddel kiest voor een andere indicatie of een ander doeldier of een geneesmiddel voor humaan gebruik of nog een geneesmiddel dat ex tempore bereid wordt, zij/hij draagt voor deze therapeutische keuze steeds zelf de volledige verantwoordelijkheid.

Met het oog op het dierenwelzijn mag de dierenarts het watervalsysteem enkel toepassen onder strikte voorwaarden. Economische motieven mogen hierbij niet meespelen! De volgende drie voorwaarden moeten steeds vervuld zijn:

1. Er is geen therapeutisch alternatief beschikbaar in België voor de betrokken diersoort of aandoening.
2. Het betreft een absoluut noodzakelijke behandeling om onaanvaardbaar lijden te vermijden.
3. Het betreft een uitzonderlijke situatie.

Doxycyclinegeneesmiddelen geregistreerd voor medicatie bij pluimvee of varkens blijken vaak goedkoper dan de geneesmiddelen specifiek geregistreerd voor duiven of siervogels. Mag ik als dierenarts duiven behandelen met doxycyclinepreparaten geregistreerd voor andere diersoorten zoals Soludox, Doxx-sol, Alti-Dox, Doxy-veto C of Doxylin ?

Een van de expliciete voorwaarden voor het toepassen van het cascadesysteem is dat er geen therapeutisch alternatief in België beschikbaar is voor de betrokken diersoort of aandoening. Voor duiven en siervogels is in België het geneesmiddel Ornicure van Oropharma geregistreerd specifiek voor duiven en siervogels. Het is bij gevolg niet toegelaten andere doxycyclinepreparaten geregistreerd voor andere diersoorten in te zetten voor duiven of siervogels.  

Om dezelfde redenen is het niet toegelaten om voor duiven in plaats van Amoxicure (Oropharma) andere amoxycillinepreparaten geregistreerd voor o.a. pluimvee in te zetten (zoals Dokamox, Moxapulvis, Suramox, Amoxycylline Kela, etc.).

Idem voor trimethoprim: de beschikbaarheid van Theraprim, in België specifiek voor duiven en siervogels vergund, staat het gebruik via cascade van andere trimethoprimpreparaten zoals Cosumix, Emdotrim, Metaxolin of Trimazin voor duiven of siervogels in de weg

 

Mag de dierenarts geneesmiddelen fractioneren en wat zijn de vereisten?

Bij het toepassen van het cascadesysteem, in het bijzonder wanneer geneesmiddelen vergund voor andere diersoorten ingezet worden, is de verpakkingsgrootte vaak niet aangepast aan de diersoort waarvoor men het geneesmiddel off-label wenst te gebruiken.

In dit geval mag de dierenarts het geneesmiddel “fractioneren”: dit betekent dat de aanbiedingsvorm van een geneesmiddel wordt veranderd of verdeeld omdat er geen primaire verpakkingsgrootte bestaat voor de duur van de behandeling. Fractioneren is enkel toegestaan indien onderstaande eisen voldaan zijn:

–             Er bestaat geen adequate primaire verpakkingsgrootte, vergund en in de handel in België voor de duur van de behandeling

–             Er mag uitsluitend gefractioneerd worden van grotere naar kleinere verpakkingen.

–             De fysische eigenschappen en farmaceutische vorm van het geneesmiddel mogen niet gewijzigd worden:

• • tabletten oplossen is bijvoorbeeld niet toegestaan
  • tabletten uit blister duwen en in ander doosje mee te geven kan niet. Je mag wel blisters meegeven als je kopij van de bijsluiter mee geeft.
  • mengen van geneesmiddelen met andere substanties is verboden: het is dus niet toegestaan geneesmiddelen te verdunnen of samen te mengen met andere geneesmiddelen.

–             Het verschafte gefractioneerde geneesmiddel vermeldt naam, lotnummer en vervaldatum van het oorspronkelijke geneesmiddel.

–             Indien een geneesmiddel wordt gefractioneerd, dient er steeds een kopie van de originele bijsluiter mee te worden afgeleverd

 

Mag de dierenarts enrofloxacine meegeven voor toediening bij duiven en hiervoor zelf een enrofloxacineoplossing zoals Enroshort 1 liter verpakking fractioneren in flesjes van 100 ml?

Aangezien enrofloxacine niet geregisteerd is voor duiven kan de dierenarts via cascade een enrofloxacinepreparaat vergund voor een andere diersoort aanwenden.

Er is echter een verpakkingsgrootte van 100 ml enrofloxacine vergund in België (Baytril 100 ml). In plaats van zelf te fractioneren, dient de dierenarts dus de 100 ml verpakking van BAYTRIL 100 mg/ml opl. ongewijzigd voor te schrijven of af te geven.

 

 

Sommige duivenartsen maken gebruik van zelf samengestelde “mixen”, waarbij vaak meerdere geneesmiddelen gecombineerd worden. Is dit wettelijk toegestaan?

Twee of meerdere stoffen samenvoegen valt niet onder fractioneren. Dit wordt aanzien als een magistrale bereiding en enkel apothekers hebben het recht om deze te maken (De Backer en Croubels, 2017). Hiervoor is er een voorschrift van een arts, tandarts of dierenarts vereist.

Op de verpakking van magistrale bereidingen dienen ook verplicht een aantal zaken te worden vermeld:

• de kwantitatieve en kwalitatieve samenstelling van de actieve bestanddelen in de bereiding (tenzij de voorschrijver aangeeft dit niet te vermelden)
• de datum, vervaldatum en gebruiksaanwijzing van de bereiding
• de voorwaarden van bewaring indien bepaald
• de naam en voornaam van de voorschrijver
• de naam en voornaam van de verantwoordelijke van de dieren
• het volgnummer op het voorschrift.

Enkel wanneer al deze gegevens correct op de verpakking vermeld staan, is de etikettering wettelijk in orde.

 

TAKE HOME MESSAGE

Vergunde geneesmiddelen geregistreerd voor een specifieke diersoort en indicatie werden onderworpen aan een strenge evaluatie door de overheid en bieden de beste garanties naar doeltreffendheid en veiligheid. De Europese geneesmiddelenwetgeving verplicht de dierenarts in eerste instantie de voor de specifiek voor de target species vergunde geneesmiddelen te gebruiken, dit ook als het minor species zoals duiven of siervogels betreft waarvoor het aanbod vergunde geneesmiddelen beperkt is.

Het off-label gebruik van een diergeneesmiddel bestemd voor een andere diersoort of indicatie of een geneesmiddel voor humaan gebruik of nog een geneesmiddel dat ex tempore bereid wordt is slechts in uitzonderlijke gevallen wettelijk toegelaten binnen specifieke voorwaarden. Indien de dierenarts hiervoor kiest binnen de bepalingen van het cascadesysteem draagt zij/hij voor deze therapeutische keuze steeds zelf de volledige verantwoordelijkheid.

Literatuur

AMCRA-advies ‘Maatregelen richting een verantwoord antibioticagebruik bij reisduiven.’Amcra, Kenniscentrum inzake antibioticagebruik en -resistentie bij dieren, 2019. https://www.amcra.be/swfiles/files/Antibioticaproblematiek%20duiven_finaal_NL_325.pdf

De Backer, P., Croubels, S., 2017. Cursus wetgeving geneesmiddelendepot en voorschriftenleer. Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent, België.

FAVV Omzendbrief met betrekking tot het in de voedselketen brengen van duiven. 15/06/2015. https://www.favv-afsca.be/professionelen/dierlijkeproductie/dieren/omzendbrieven/_documents/2015_06_15_NL_circ-ob_duiven_v1.pdf

FOLIA VETERINARIA, Duiven en beschikbare geneesmiddelen in België. 2 oktober 2017, www.vetcompendium.com

Goossens Lauren-Tess. Gebruik en misbruik van antimicrobiële middelen bij de sportduif. Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde, Academiejaar: 2017 – 2018. https://libstore.ugent.be/fulltxt/RUG01/002/481/276/RUG01-002481276_2018_0001_AC.pdf

Koninklijk besluit betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik – Deel 2: Geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik (art. 141 tot en met 285) en bijlagen. 14 december 2006, Het cascadesysteem art. 230 & 231.

Scullion, M.G., Scullion, F.T., 2002. Investigation of diseases in young racing pigeons. In: World Association of Wildlife Veterinarians Wildlife Sessions. 73-75.

Verordening (EU) 2019/6 van het Europees Parlement en de Raad van 11 december 2018 betreffende diergeneesmiddelen en tot intrekking van Richtlijn 2001/82/EG